Bloqueo Interescalénico del Plexo Braquial


Fig.1

El principio de aplicación está basado en que cualquier método que se utilice para identificar y determinar que la punta de la aguja está ubicada dentro de la fascia Fig.1 (clic, sensación de caer) o por la identificación de los nervios (parestesias, neurolocalización, ultrasonido) va a permitir depositar el anestésico local lo suficientemente cerca de los nervios a bloquear.

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Indicaciones

El bloqueo interescalénico es la técnica de anestesia regional más utilizada en todo el mundo, para la cirugía y el tratamiento del dolor postoperatorio, como técnica de inyección única o continua. En toda patología que involucre el hombro y el brazo hasta el codo, tanto para los pacientes internados como para los ambulatorios; es también asociada a distintos grados de sedación o a la anestesia general. (3 a 14)

 

  • Cirugía de hombro, brazo.
  • Artroscopia de hombro.
  • Inestabilidad de hombro.
  • Reemplazo total de hombro.
  • Tratamiento del dolor postoperatorio en cirugía del hombro.
  • Movilización postoperatoria inmediata en "hombro congelado".
  • Luxaciones de hombro.
  • Fracturas de hombro.
  • Fracturas de húmero.
  • Bloqueo simpático para la DSR, causalgia.
  • Cirugía vascular.
  • Síndrome de Raynaud.

 

Anatomía

Fig.2 Disección a nivel del espacio supraclavicular, se observa el músculo esternocleidomastoideo en su inserción en la clavícula.

Fig.3 El músculo esternocleidomastoideo se ha seccionado y rebatido hacia cefálico, el músculo omohioideo se halla sostenido por una pinza permitiendo la visualización de los músculos escaleno anterior y medio, entre ambos ocupando toda la superficie el tronco superior del plexo braquial. Cruzando la cara anterior del músculo escaleno anterior se puede apreciar el nervio frénico. Fig.4

Fig.4

El plexo braquial es interescalénico en todo su recorrido supraclavicular. El bloqueo interescalénico "Clásico" es realizado a nivel de las raíces de C5-C6, pero existen muchas variantes referidas a la altura donde se realiza la punción y también por la dirección de la aguja. Desarrollaremos todos estos abordajes interescalénicos en esta sección.

A nivel de C5 se presentan dos fasciculos y a nivel de C6 cuatro. Fig.5

 

Fig.5

Una aguja introducida a la altura de C6, con la técnica clásica de parestesias o ENP (ver luego) va a estimular preferentemente los axones motores o sensitivos correspondientes a la formación posterior de los nervios circunlejo (A:axilar) supraescapular (ss) o musculocutáneo (MC). Con estos métodos de identificación solo podemos acceder a una parte de la raiz que es la parte más lateral y a la que enfrentará la aguja.Fig.7

Fig.7

También es posible obtener repuestas del Pectroral (P) y del Radial (R) pero menos probablemente del nervio (mediano) por ubicarse los axones motores en la parte más medial de la raiz.

Con la ultrasonografía con una introducción de la aguja "en plano" y a diferencia de las técnicas parestésicas o de ENP, se puede acceder a esa parte medial de la raiz de C6 (hora 6) Fig.8, colocando la aguja entre C6 y C7 y se podría obtener una respuesta motora compleja en caso de realizar estimulación nerviosa que incluya al nervio mediano.

 

Fig.8

La articulación del hombro está inervada por C7. La piel del hombro está inervada por C4 que corresponde a los nervios supraclavicular y supraacromial Fig.9, estos dos nervios son puramente sensitivos y derivados del plexo cervical y pueden ser los responsables de una parestesia (fenómeno puramete sensitivo) corta leve y suave que se dirige al hombro. (ver técnica parestésica clásica)

 

Fig.9

Sólo en un 40 a 60% de los casos se bloquea el tronco inferior C8-T1 (cubital, braquial cutáneo interno y accesorio del braquial cutáneo interno). El nervio intercostobraquial pertenece a la rama del T2. No es bloqueado por esta técnica.


Fig.10

Reparos anatómicos a identificar Fig.10

Cartílago cricoides (C6). Borde posterior del esternocleidomastoideo. Escaleno anterior. Surco interescalénico. Escaleno medio. Vena yugular externa.

Equipo

 

  • 2 jeringas de 20 ml,1 jeringa de 10 ml o 2 jeringas de 10 ml.
  • Aguja 23 G 1 inch (2,5 cm)
  • Aguja 25 G para infiltración de la piel (ENP).
  • Prolongador (aguja inmóvil). (10)
  • Neuroestimulador, electrodo,
  • marcador dermográfico,
  • guantes estériles.
  • Aguja aislada de neuroestimulación, 24G 1 inch.
  • Adrenalina.
  • Bicarbonato de sodio 1 molar.
  • Anestésico local (Lidocaína o Mepivacaína 1%; 1,5%; 2%;Bupivacaína 0,25%; 0,5%, Ropivacaina 0,75%).
  • Pote estéril. Volumen 40-50 ml.
  • Jeringa de tuberculina para el agregado de adrenalina.
  • Ultrasonido, gel estéril, cobertor estéril para el transductor. Fig.12

 

Fig.12

Técnicas de identificación de los nervios

 

  • Las técnicas de localización que se utilizan más frecuentemente son las parestésicas (2) y la neurolocalización, (20) también se puede realizar una técnica que sólo repare en la sensación que se obtiene al atravesar la fascia obteniéndose un Clic +.
  • Con este abordaje se puede colocar un catéter de infusión continua. (21)
  • El ultrasonido es actualmente también muy utilizado, dado la simplicidad del abordaje y la ubicación superficial de las raices de C5 y C6, la técnica está descripta al final de esta misma sección.
  • Con todas las técnicas es necesario contar con la ayuda de personal extra para la inyección y el operador poder mantener la presión con los dedos de la mano que palpa sobre el espacio interescalénico y sobre todo la aguja inmóvil.
  • En la entrevista previa, se debe explicar paso a paso lo que va a suceder.
  • En el caso de las parestesias, es importante que el paciente colabore y avise diciendo "Sí" o "Pare" sin moverse ni señalar cuando eso suceda.
  • Monitoreo estándar ASA,
  • vía IV permeable en el brazo contralateral.
  • Sedación muy leve, si la técnica es parestésica.
  • Con ENP, se permite una sedación más importante.
  • La punción no es dolorosa y perfectamente tolerable con una sedación leve.

 

Fig.13 El operador se coloca preferentemente del lado a bloquear, sentado al costado de la cabeza del paciente.

 

 

Posición e Identificación del Surco Interescalénico

 

  • Decúbito dorsal sin almohada, cabeza girada hacia el lado contralateral

 

Fig.14 La cabeza (lado derecho) debe colocarse apoyada en la mesa sin almohada.

Fig.14 lado izquierdo sin almohada

Solicitar al paciente que gire la cabeza hacia el lado opuesto pero solo ligeramente (30 grados máximo).Fig.16

Fig.16

Fig.17

Frecuentemente los pacientes presentan con cuellos "cortos" Fig.17 y/o obesidad Fig.18, es en estos casos donde las maniobras para ganar espacio de trabajo en el hueco supraclavicular son fundamentales y donde la "altura de C6 pasa a ser relativa, debiendose realizar la punción en el punto del espacio interescalénico más accesible para el operador.

Fig.18

Otra maniobra útil para ampliar el espacio es solicitar al paciente que realice el gesto de tratar de tocar la rodilla con la mano y que luego relaje el brazo y el hombro (aumenta el espacio supraclavicular al descender el hombro).Fig.19

Fig.19

 

  • A continuación se debe identificar el cartílago cricoides (C6, cartílago inmediatamente caudal al más prominente o tiroides "nuez de Adán").Fig 20

 

Fig.20

 

 

  • Se solicita que levante la cabeza del plano de la mesa ligeramente, se identifican así los dos haces (clavicular y esternal) del músculo esternocleidomastoideo con especial atención al borde posterior del haz clavicular. Fig. 21. Se pueden marcar los reparos anatómicos con marcador (opcional).

 

Fig.21

 

  • Con la cabeza levantada se apoyan los dedos inmediatamente por detrás del borde posterior del haz clavicular del m. esternocleidomastoideo.

 

 

  • Con los dedos apoyados por detrás del borde posterior del m. esternocleidomastoideo, se solicita al paciente ahora que relaje la cabeza a la posición inicial; los dedos apoyan de esta manera sobre el cuerpo del musculo escaleno anterior (por detrás del borde posterior del musculo esternocleidomastoideo previamente identificado) a continuación se hacen rodar ligeramente los dedos, desde el músculo escaleno anterior hacia el músculo escaleno medio. No se debe realizar una presión exagerada en ese punto, puede ser molesto y/o doloroso.
  • Se palpa una depresión o surco correspondiente al surco o espacio interescalénico variable de paciente a paciente. Ver maniobras para hacer más notorio este espacio.

 

Imagenes tomadas de Winnie AP. Anestesia de Plexos Técnicas Perivasculares de bloqueo del plexo braquial. Editorial Salvat 1986. Con autorización del autor.

Fig.21 Dedos anular y mayor, por debajo del haz clavicular siguiendo una línea perpendicular al plano de la mesa a la altura de C6, apoyados sobre el escaleno anterior

 

 

Fig.22 se separan los dedos indice y medio apoyando ambos pulpejos en toda la extensión del surco interescalénico

Maniobras para hacer más notorio el surco interescalénico.

 

  • La correcta identificación del espacio interescalénico puede ser difícil aun cuando el anestesiólogo tenga experiencia con la técnica.
  • El grosor del cuello no es causa de dificultad en la identificación, un cuello delgado no asegura que el surco va a ser palpable y muchas veces en estos casos la dificultad en la identid¡ficación está dada por la gran cantidad de estructuras que se pueden palpar y confundir al operador.
  • Sharrock y Bruce (15) describen que la palpación del mismo mejora gracias a la contracción del músculo esternocleidomastoideo junto a una inspiración lenta y profunda que contrae los músculos escalenos, accesorios de la respiración.
  • Brown (16) mide 3 cm desde el borde externo del músculo esternocleidomastoideo a la altura del cartílago cricoides, maniobra de utilidad cuando los reparos anatómicos son poco claros.
  • Bahar (17) solicita a los pacientes que lateralicen la cabeza hacia el lado contralateral, notando que los músculos escalenos se contraen con esta maniobra.

 

Fig.23

 

  • Bollini (18) identifica por palpación el pulso de la arteria subclavia en el hueco supraclavicular, para luego ascender con los dedos índice y medio apoyándolos en el escaleno medio hasta la altura de C6, correspondiente a la ubicación del cartílago cricoides. Esta maniobra es la inversa de la que utiliza Winnie (19) para la ejecución del bloqueo perivascular subclavio. Fig.23
  • no seguir la línea de los pliegues cutáneos Fig.24

 

 

 

Fig.24 se observa la aguja que se ha introducido en la linea perpendicular al plano de la mesa, no seguir la linea de los pliegues cutáneos del cuello

Fig.25 Muy frecuentemente el sitio de punción coincide con el paso de la vena yugular externa, la aguja debe introducirse inmediatamente por detrás de la misma.

 

  • una vez identificado correctamente el surco interescalénico se procede con la preparación.

 

Fig.26

Realizar antisepsia de la piel con alcohol yodado. La iodopovidona es muy efectiva pero no permite deslizar los dedos con facilidad .

Fig.27

 

  • Se realiza un pequeño habón subcutáneo y dérmico con aguja 25G, cuidando de no administrar un gran volúmen de anestésico local ni de introducir la aguja muy profundamente. Fig 27

 

Técnica Parestésica

Se utiliza una aguja 23 G 1 inch (2,5 cm). Conectada a un prolongador, con llave de tres vías, unido por el extremo libre a la aguja y a dos jeringas de 20 cc, llenadas previamente con la solución Anestésica. También se puede utilizar una aguja tipo mariposa 23 G. El uso de agujas cortas, no más largas de 2,5 cm, es sumamente importante, para evitar complicaciones.

Fig.28 Agua 23G 2.5 cm (1 inch)

 

  • La distancia promedio de la piel al momento de aparición de la parestesia fue de 1,68 cm. (7)
  • Separar los dedos.
  • Orientar el bisel como mirando hacia el plano de la fascia (más probable el "clic" o "pop").
  • Dirección perpendicular a la piel en todos sus planos (ligeramente hacia caudal).
  • Esto es medial, pero algo dorsal y caudal.

 

En las siguientes imágenes se puede observar claramente la dirección correcta de la aguja tanto en su ejecución del lado derecho como izquierdo.

Fig.29

 

  • Entre ambos dedos, que ejercen ligera presión en el surco. Avanzar muy lentamente y milímetro a milímetro.

 

Parestesia hacia el hombro, y/o el codo, y/o los dedos de la mano: Tiene una importancia fundamental la interpretación de la misma. La parestesia es referida por los pacientes como: Corta, leve, suave y dirigida hacia el hombro en un 50%, (22) también descripta: como una "onda" o como "que algo pasa", es poco común que tenga características eléctricas. El paciente debió ser muy bien instruido previamente acerca de las características de la misma. Si la parestesia es referida hacia posterior (escápula, estímulo del nervio supraescapular) redirigir hacia delante. Si es anterior (tórax, nervio frénico) redirigir hacia atrás.

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Técnica de Neurolocalización o Estimulación Nerviosa Periférica (ENP)

 

  • Utilizar una aguja aislada, 24 G 1 inch (2,5 cm).
  • electrodo en el brazo a bloquear
  • Conectar el ENP, a una intensidad de 1 mA, una frecuencia de 2 Hz, y una duración de 0.1 msec.
  • Avanzar muy lentamente percibiendo los cambios de resistencia de los tejidos y las respuestas motoras obtenidas.
  • Disminuir la intensidad según técnica habitual.

 

 

  • El punto final "ideal" para finalizar la búsqueda y realizar la inyección del anestésico local, es: la contracción muscular mixta, derivada de la estimulación de la raíz de C6, se observará un movimiento de flexión del antebrazo sobre el brazo por conrtacción del bíceps, y/o la contracción del deltoides, y/o la flexo-extensión de la muñeca.
  • La fuerza o intensidad objetivable de la RM debe ser de Grado II (brusca), con 0,5 mA, 0,1 msec y 1-2 Hz.
  • Orientar la aguja hacia el punto de máxima intensidad de contracción.

 

 

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  • con la inyección de los primeros ml de Anestésico local desaparece la RM previamente obtenida, este fenómeno se conoce como Signo de Raj y es debido al desplazamiento de la estructura nerviosa por influencia del líquido que deja de estar influenciado por el campo eléctrico.
  • En nuestra opinión también es debido al cambio en la permititividad eléctrica (ver artículo de neurolocalización).
  • Este fenómeno no se observa si la sustancia inyectada es dextrosa en agua al 5%

 

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Respuestas motoras

válidas

 

  • Combinaciones: circunflejo y MC y/o radial. En nuestra opinión la mejor respuesta
  • Respuesta músculo-cutánea pura: contracción aislada del músculo bíceps. Muy buena respuesta.
  • Respuesta circunfleja pura: contracción aislada del músculo deltoides. Buena, pero bloqueo de instalación más lenta.(24)
  • Respuesta radial: contracción del tríceps y supinadores y extensores de la muñeca, buena.

 

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No Válidas

 

  • Contracción del diafragma: la aguja se encuentra sobre el escaleno anterior, retirar la aguja y entrar más cerca del escaleno medio.
  • Ascenso y descenso del hombro en block, redirigir hacia adelante, es debida o a la estimulación del nervio supraescapular o a la estimulación directa del músculo trapecio.

 

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TIP: Si en un primer intento se consigue solamente la contracción del deltoides en forma aislada, preferimos buscar la respuesta del nervio musculocutáneo, pero, si luego de un par de intentos sólo se consigue la respuesta motora del deltoides, inyectamos el total del anestésico local en este punto. Aspirar antes de inyectar en los cuatro cuadrantes, dosis de prueba 3 ml (observar signos de toxicidad).

Con cualquier técnica de localización nerviosa

 

  • Inyección del anestésico local, en dosis fraccionadas y aspirando entre dosis,
  • con la colaboración de un ayudante,
  • el operador debe permanecer manteniendo la posición de la aguja en forma inmóvil, si la aguja es dejada libre la inyección de un gran volumen de anestésico local tendrá como resultado que la misma retrocede retirándose la punta de la fascia y, por ende, de la proximidad del nervio. (23)
  • Parestesia por presión al inyectar los primeros ml de anestésico local, diferenciarla de la inyección intraneural.
  • Tumor supraclavicular al finalizar la inyección del volumen total de anestésico local. Fig .30

 

Fig.30

 

  • El comienzo del bloqueo motor es muy rápido (3 minutos) pero se debe esperar unos 20 minutos hasta que el bloqueo sensitivo sea completo.
  • Imposible levantar el brazo desde el hombro.
  • Durante o al finalizar la inyección, es común que los pacientes froten los pulpejos de los dedos al percibir las parestesias ("como contando dinero").

 

Parestesia y respuesta motora a nivel interescalénico

La parestesia que se debe conseguir según describe originalmente Winnie, (2) es descripta como una sensación eléctrica que debía superar el nivel del hombro y dirigirse hacia el brazo o mano. Sin embargo, habitualmente la parestesia que se consigue es muy suave, casi imperceptible y se dirige en un porcentaje del casi 62%, al hombro y brazo. (22) Algunos pacientes la describen más "como una onda", que como un hormigueo. Roch toma como válida esta parestesia que se dirige al hombro y demuestra que es efectiva para la localización del plexo braquial.

En interesantes estudios, Urmey (25) a nivel interescalénico primero y luego Choyce (26) a nivel axilar, obtuvieron 100% de parestesias utilizando una aguja aislada conectada a un neurolocalizador apagado, luego de obtener la parestesia se encendió el neurolocalizador y se aumentó la intensidad entre 0,1 y 1 mA. Pese a obtener un 100% de éxitos con el bloqueo interescalénico, sólo fue posible obtener respuesta motora entre 0,1 y 1 mA en el 25% de los pacientes. Al obtener 100% de éxitos con esta metodología, los autores concluyeron que la punta de la aguja estuvo lo suficientemente cerca del nervio para que el anestésico local actuara eficientemente, que en los casos en los que no se obtuvo respuesta motora la punta de la aguja estuvo lo suficientemente alejada del componente motor no descartando una ubicación intraneural.

En un trabajo que realizamos (27) con una metodología inversa a la de Urmey, identificando el plexo braquial con neurolocalizador a 0,5 mA en primer lugar, para luego apagarlo y avanzar hasta producir una parestesia, al volver a encenderlo y aumentar la intensidad, obtuvimos un 62% de respuesta muscular entre 0 y 0,5 mA y un 38% al retirar la aguja en la misma dirección, inyectamos el anestésico local con 0,5 mA y obtuvimos 100% de éxitos. Los resultados fueron estadísticamente significativos p<0.0001 con respecto a los de Urmey. Concluimos que a nivel interescalénico una parestesia sin respuesta muscular puede ser explicada por distintas hipótesis: puede ser falsa, por compresión de los tejidos circundantes, puede estar dentro del nervio, o puede estar estimulando fibras sensitivas del propio nervio o ramos del plexo cervical como los nervios supraclavicular y supraacromiales sensitivos puros que se dirigen al hombro.

Al producirse siempre primero la respuesta motora antes que la parestesia, inferimos que el neurolocalizador es seguro, (28) sin embargo esto no da crédito aún, para llevar a cabo bloqueos en pacientes anestesiados.

Como conclusión, en la práctica clínica pueden presentarse muchas situaciones productoras de sensaciones anormales o parestesias, estas pueden estar referidas o no a los nervios, es importante saber reconocer cuando esa sensación anormal es consecuencia de la interacción entre la punta de la aguja y el nervio, también debemos ser capaces de diferenciarlas para cada nervio, para cada bloqueo en particular y para cada paciente.

Anestésicos locales

Distribuir 20 ml de solución anestésica alrededor de las raíces. Solución de Lidocaína al 1,5% con Epinefrína. Combinaciones de Lidocaína 2% con Bupivacaína o Ropivacaína. Dependiendo del tipo de procedimiento y la necesidad de prolongar la analgesia postoperatoria.

Efectos adversos y complicaciones

Parálisis del nervio frénico, a pesar de utilizar solo 20 ml de anestésico, la parálisis del hemidiafragma no esta exenta. Síndrome de Horner, se presenta y es dependiente del volumen anestésico utilizado. Parálisis recurrencial, no es frecuente con esta técnica. Síndrome de Bezold Jarish, si bien no depende de la técnica, hay que estar muy alertas a la bradicardia e hipotensión que se producen en la cirugía de hombro en posición de silla de playa. Anestesia peridural e inyección vascular: la distribución y acumulación del anestésico local alrededor de las raíces en esta técnica, permite que el anestésico no entre en el espacio intratecal o vascular.

Distribución

Fig.38

Tips

Prestar atención antes de la inyección del anestésico local. Es recomendable dejar de ejercer presión sobre el tejido y aspirar antes de la inyección.

La estimulación nerviosa puede ser de gran ayuda para la identificación y confirmación de los troncos nervios encontrados. No hay que olvidar que existen las variantes anatómicas y su localización puede ser variable, tal es así que con frecuencia se puede observar al tronco superior ubicarse en el espesor del músculo escaleno anterior.

Una respuesta o contracción del músculo deltoides o del bíceps corresponden al tronco superior, mientras que una respuesta del músculo tríceps corresponde al tronco medio.

El doppler es una herramienta excelente para diferenciar los vasos de los nervios a este nivel, se puede confundir un tronco con la arteria vertebral.

Si no se consigue una buena imagen o ésta genera dudas se puede comenzar desde la fosa supraclavicular ubicando la arteria subclavia, pegada a esta se encuentran los troncos del plexo en forma de racimo de uvas, si se asciende la sonda se conseguirá una disposición más lineal del plexo.

Anestésicos locales

Para los procedimientos de corta y mediana duración la mepivacaína es el anestésico local indicado y el más usado en USA, (29) también se utiliza la lidocaína al 1,5% con adrenalina y bicarbonato. (26-27-28-29)

Para los procedimientos prolongados, se utiliza la bupivacaina al 0,375% y al 0,5%, o la ropivacaina al 0,75%.

Habitualmente realizamos mezclas de anestésicos locales: 20 ml de Lidocaína o Mepivacaína 2% + Epinefrina 0,1 ml + 20 ml de Bupivacaína 0,5% o Ropivacaína 0,75% sin Epinefrina (con el objeto de obtener una analgesia prolongada y un comienzo de accion rápido).

Para analgesia postoperatoria, utilizamos una dosis única de 20 ml de Bupivacaína al 0,25% sin Epinefrina con muy buenos resultados.

Una primera dosis de 3 ml sirve como dosis de prueba, luego de esperar 2 minutos; se inyecta el remanente del anestésico local, en dosis sucesivas de 5 ml, aspirando entre dosis, hasta completar el volumen total de 40-50 ml. Estas maniobras son realizadas por un ayudante, mientras el operador está inmóvil sosteniendo la aguja en el lugar de punción.

Para procedimientos artroscópicos, (30) el cirujano deberá realizar la infiltración del portal posterior en la piel y tejido celular subcutáneo con lidocaína 1% con epinefrina 1:200.000 utilizando un volumen aproximado de 5 a 10 ml.

Para analgesia postoperatoria con catéter utilizamos: Bupivacaína 0,125% - 0,25%, Ropivacaína 0,2%, Dosis de carga: 10-30 ml y dosis de mantenimiento: 4-8 ml/h (infusión continua).

Drogas coadyuvantes

Clonidina 1 mg/kg, (31) Epinefina 0,10 mg cada 20 ml de anestésico local (1:200.000). Bicarbonato de sodio 1 M: 1 meq cada 10 ml de Lidocaína, no alcalinizamos la Bupivacaína.

Dosis de anestésicos locales

Anestésicos locales Onset (min.)            Anestesia (hs.)                   Analgesia (hs.)

Mepivacaína 1,5%+ HCO3 10 a 20                        2 a 3                             2 a 4

Mepivacaína 1,5%+ HCO3Na + epi 1:200.000 5 a 15                        2.5 a 4 3 a 6

Lidocaína 2% 10 a 20                      2.5 a 3 2 a 5

Lidocaína 2%+ HCO3Na + epi 1:200.000 5 a 15                         3 a 6                              5 a 8

Ropivacaína 0,5% 15 a 20                       6 a 8                              8 a 12

Ropivacaína 0,75% 5 a 15                        8 a 10                           12 a 18

Bupivacaína 0,5% + epi 1:200.000 20 a 30                      8 a 10                            16 a 18

Volúmenes, soluciones y combinaciones recomendadas

40 ml (30 a 50 ml)

40 ml Lidocaína 1,5% con Epinefrina 1:200.000 + Bicarbonato de Na 1 ml/10 cc de anestésico local.

40 ml Mepivacaína 1,5% con Epinefrina 1:200.000 + Bicarbonato de Na 1 ml/10 cc de anestésico local.

30 a 40 ml Ropivacaína 0,75% sin Epinefrina.

20 ml Mepivacaína o Lidocaína 2% + 20 ml Bupivacaina 0,5% con Epinefrina 1:200.000.

20 ml Ropivacaína 0,75% sin Epinefrina + 20 ml Mepivacaína o Lidocaína 2% con Epinefrina.

Bloqueos continuos

Goteo de Ropivacaína 0,2 - 0,375% 6 ml/h (5 a 15 ml) o inyección por catéter de 10 a 20 ml cada 6 hs.

Signos que determinarán un bloqueo efectivo

Correcta técnica (clic, parestesia o RM Grado II del n. MC con menos de 0,5 mA). Dirección correcta de la aguja. Parestesia bien interpretada y surco interescalénico bien identificado. Aumento de la parestesia al inyectar el anestésico local, casi siempre con técnica parestésica y casi nunca con la de neurolocalización. "Tumor" supraclavicular, la mayoría de las veces. Sensaciones de hormigueo o calor, antes de los 3 minutos. Imposible levantar el brazo desde el hombro (fijarse que en el preoperatorio lo puedan hacer). Signo de contar plata (parestesias en la punta de los dedos pulgar e índice). Test del pinchazo C5-C6.

Ventajas

El bloqueo interescalénico del plexo braquial tiene muchas ventajas sobre la anestesia general. (10, 12, 14, 8) Por un lado, se eliminan los requisitos para la intubación orotraqueal muy difícil en la población portadora de artritis reumatoidea. La analgesia postoperatoria es más prolongada y la transición hasta la aparición del dolor es más gradual, utilizando medicación analgésica por vía parenteral.

Por otra parte el análisis de costos, de medicamentos, material descartable e internación hacen que esta técnica sea ideal para pacientes ambulatorios. Sin síntomas clásicos del postoperatorio de la anestesia general, como: dolor de garganta, vómitos, mareos, dolor agudo, etc. Según Teltzaff (33) disminuye la presión arterial en la zona operatoria lo que es una ventaja para el cirujano ya que el campo quirúrgico mejora notablemente. Esto es discutible. La posición sentada del paciente en "silla de playa" (34) usada para estos procedimientos es más fácil de mantener con anestesia regional que con anestesia general. Al estar relajado, el paciente se puede deslizar para los costados o hacia la posición distal de la mesa de operaciones corriendo el riesgo de elongar el plexo braquial o de extubación.

Efectos secundarios y complicaciones (35-54)

Efectos secundarios no deseados: ronquera, síndrome de Horner, bloqueo del nervio frénico: parálisis hemidiafragmática en el 100% de los pacientes. Síndrome hipotensivo supino (reflejo de Bezhold-Jarrid). Complicaciones generales: toxicidad sistémica, daño nervioso, hematoma, etc. Complicaciones específicos: son muy poco frecuentes pero pueden ser severas, peridural alta, espinal, subdural, inyección intraarterial (a vertebral), bloqueos bilaterales, dolor en el sitio de punción, parestesias postoperatorias. El conocimiento de la anatomía, la identificación correcta del espacio interescalénico, la interpretación de la parestesia o de la RM, y el volumen de anestésico local son esenciales para el éxito del bloqueo interescalénico.

Si bien es un bloqueo sencillo de realizar, un exagerado número de punciones en el cuello, en un paciente no premedicado, sin obtener las parestesias descriptas en la entrevista preoperatoria, hacen que el mismo se canse y pierda la confianza en el método y el operador. Es por eso preferible perder unos minutos antes de realizar la punción, hasta estar seguros de cuál será el punto exacto de entrada de la aguja en el espacio interescalénico.

Bibliografía general

1. Winnie AP: Anestesia de Plexos Técnicas Perivasculares de bloqueo del Plexo Braquial, Salvat, Barcelona, 1986. 96-101.

2. Winnie AP: Interescalene brachial plexus block. Anesth Analg. 1970, 49, 3, 455.

3. Balas GI: Regional anaesthesia for surgery on the shoulder. Anesth Analg 1971:55:1036-1041.

4. Peterson DO: Shoulder block anesthesia for shoulder reconstruction surgery. Reg Anesth 1990, 15: 242-244.

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